Análisis de Caso 1

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¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre, y la dermatóloga?

El problema que nos presenta este caso corresponde a un conflicto de intereses entre la madre del paciente y su médico tratante. Ambas partes desean el mayor beneficio para el paciente, pero el carácter antagónico de sus respectivas concepciones de beneficio para éste, además de la presencia de una serie de pasos erróneos en el proceso comunicativo, propiciaron el gatillamiento de este conflicto.

¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?

- Sí, mediante un proceso comunicativo más asertivo y consciente de las dificultades que conlleva comunicar un diagnóstico e indicaciones incómodas para la madre. Hemos dicho que el problema principal es la diferencia en la concepción de bienestar entre la madre y el médico tratante. A ello debe sumarse la dificultad inherente a la comunicación de la indicación de intervenciones de índole psicológica, originada en el temor y el carácter ominoso que estas tienen para la población general. Por todo ello, un primer paso fundamental en este proceso debió haber sido la educación, por parte del equipo médico, a la madre, a fin de hacerle comprender que la instauración de las medidas, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, correspondían no a un atentado a la integridad del paciente y su familia, sino a las opciones que mayor beneficio le acarrearían, para lo cual consideramos hubiese sido útil la presentación, objetiva y en términos al alcance de la comprensión de la madre, de los beneficios que el cumplimiento de las indicaciones conllevaría, en contraste con las desventajas y complicaciones que el manejo domiciliario habrían acarreado. En segundo lugar, y como paso fundamental para la consecución del primer punto, consideramos indispensable el enfoque asertivo que debió otorgarse desde un comienzo a la entrevista: considerando asertividad como “el estilo de comunicación abierto a las opiniones ajenas, dándoles la misma importancia que a las propias”, no podemos sino considerar su implementación como importante en el proceso de convencer a una madre reacia a acatar las indicaciones. Lo anterior cobra especial relevancia si consideramos la importancia de evitar la confrontación con la madre o el tutor de turno: su presencia conlleva una pérdida de confianza y un deterioro de la relación médico- paciente- tutor de muy difícil reversión, por lo que consideramos que condena dicha relación al fracaso.

En base a lo anteriormente expuesto, podemos decir que el médico general, además de cumplir con su rol clínico, debió haber educado a la madre sobre las posibles opciones a seguir, esto siempre dentro de un marco de asertividad que propiciase la asimilación no impositiva, sino participativa, de concepciones de bienestar cercanas a las del equipo médico por parte de ella.

Defina cual sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?

El dilema ético, en este caso, correspondería a la decisión de seguir las indicaciones médicas o las medidas que la madre considera correctas. Los cursos de acción a seguir son los ya descritos, más algunos intermedios, que eventualmente podrían lograr un consenso entre las partes, o lograr la aceptación de las indicaciones médicas luego de un proceso de persuasión y educación; dejamos como última y menos factible alternativa la imposición de dichas indicaciones. Enumeraremos a continuación las diferentes opciones que consideramos factibles en este caso:

Nuevo intento de convencer a la madre, intentando revertir la situación conflictiva ya instalada.

Instauración de terapia medicamentosa, y descarte de consulta a psicología.

Solicitud de intervención de otros profesionales del equipo, como psicólogos o asistentes sociales, a fin de intentar persuadir a la madre de la conveniencia del seguimiento de las indicaciones.

Aceptar el rechazo de las indicaciones médicas por parte de la madre. Este curso de acción debe considerar necesariamente la consignación, en la ficha clínica, de la no aceptación, voluntaria y consciente, de las medidas terapéuticas propuestas por el equipo a cargo.

¿Cuál es el mayor bien para el paciente? ¿Por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?

- El mayor bien para el paciente debe definirse en base a criterios objetivos y consensuados, de entre los cuales los más aceptados y utilizados son los principios básicos de la bioética. Analizaremos, a la luz de estos principios, el caso descrito.

El principio de Beneficencia se cumpliría en el caso de lograr la instauración de la totalidad de las indicaciones propuestas por la dermatóloga, pues de este modo se respetaría a cabalidad su concepción, subjetiva, del mayor bienestar para el paciente.

Debemos recordar que, en el caso del paciente pediátrico, el depositario de la Autonomía no es sino el padre o tutor. Es por ello que, si se impusiese el cumplimiento de las indicaciones médicas, dicho principio se vería transgredido. Sin embargo, dada su naturaleza de máximo moral, su no cumplimiento debe considerarse como una posibilidad factible

El no incurrir en un gasto justificable en un niño cuya situación médica lo amerita transgrede el principio de Justicia. Es por ello que consideramos necesario el tratamiento del paciente de acuerdo al criterio de la dermatóloga a cargo.

No instaurar tratamiento expondría al paciente a complicaciones de su patología (siendo la más importante de ellas la calvicie completa), por lo que el principio de No Maleficencia también se vería transgredido en el caso de no cumplir con las indicaciones.

En suma, podemos afirmar que el reintentar la instauración de las indicaciones correspondería al bien mayor, pues respetaría tres de los cuatro principios éticos, incluyendo a los dos mínimos exigibles; sin embargo, es innegable que la transgresión del principio de Autonomía es un escollo importante, sobre todo considerando que, en este caso, no existe riesgo vital para el paciente si las indicaciones no son cumplidas. Dicha transgresión puede evitarse mediante la educación a la madre, evitando la imposición y el conflicto, de manera de propiciar que ésta termine aceptando voluntariamente la terapia médica completa como la mejor opción para su hijo.

La adopción de un modelo médico paternalista en la práctica de la medicina pediátrica es una práctica complicada y poco conveniente. Lo anterior se debe a la naturaleza de la entrevista pediátrica, en la que no sólo participan el médico y el paciente, sino también su padre o tutor. Esta última figura tiene un rol intrínseca e impostergablemente paternalista para el paciente, siendo, además, depositario de la autonomía del mismo. Es por ello que la aparición de una segunda figura con esas características, a pesar de la bondad que sus intenciones puedan albergar, generará un conflicto de intereses entre ambas partes, si es que las concepciones de bienestar son diferentes. Como hemos visto durante el análisis del presente caso, es infinitamente más conveniente instaurar una comunicación bilateral, simétrica y asertiva con el padre o tutor, informándole sobre las opciones a seguir, facilitando y guiando la toma autónoma de decisiones que consideren el mayor beneficio para el paciente.