martes, 29 de junio de 2010
jueves, 24 de junio de 2010
sábado, 19 de junio de 2010
viernes, 18 de junio de 2010
Análisis Caso Clínico N° 3
Paciente Adolescente, toma de decisiones
1. ¿Qué condiciones debe reunir el consentimiento informado para ésta intervención?
Antes de definir las condiciones que debe reunir el consentimiento informado, debemos determinar qué es lo que entenderemos como tal. El Colegio Americano de Médicos define el consentimiento informado como “la explicación a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de los procedimientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometidos a esos procedimientos”. Es un derecho de todos los pacientes saber cuál es su diagnóstico y los posibles cursos de acción a fin de elegir en forma libre y autónoma la decisión que le parezca más correcta.
Este acto libre requiere la existencia de un paciente capaz de ejercer su autonomía, tanto por su capacidad de entendimiento como por la presencia de una edad adecuada para la decisión a tomar. Si lo anterior no se cumple, la decisión será realizada por subrogación.
En el caso particular de Julián, a sus 13 años es un menor de edad, y por lo tanto la responsabilidad legal de someterse o no a una amputación recae en sus padres o cualquier adulto que esté a su cargo. Sin embargo, es un paciente que ya tiene conciencia de sí mismo, con opiniones, intereses y deseos propios, y por lo tanto la decisión debe considerar estos aspectos.
Continuando con la definición del Colegio Americano de Médicos, todo consentimiento informado debe cumplir tres requisitos fundamentales:
a. “La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada”
El médico a cargo tiene el deber de entregar al paciente o sus representantes toda la información relevante de la que se disponga sobre la enfermedad, su evolución natural, su pronóstico y los recursos terapéuticos plausibles, en forma clara y objetiva, con lenguaje sencillo y adecuado al nivel intelectual del receptor, asegurándose de que éste sea capaz de entender la situación actual y decidir el paso siguiente. Para ello, debe haber una buena comunicación entre las partes involucradas, de forma tal que tanto el médico como el paciente, sus padres o sus representantes legales puedan manifestar sus dudas e inquietudes en forma libre y resolverlas en conjunto.
b. “La colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción”.
Es importante que la decisión sea tomada por el paciente y sus padres o representantes legales, de acuerdo a sus creencias y valores, en un tiempo y ambiente apropiados. Es por esto que el médico debe mantenerse como un ente imparcial y evitar entregar la información en un momento en que el paciente o sus padres se sientan vulnerables, desvalidos o asustados.
c. “El médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente”.
El médico no debe tomar ventaja de su mayor conocimiento o poder para llevar a los pacientes o sus padres a tomar una decisión sin respetar su autonomía.
Una vez entendidos estos puntos, podemos ahondar en cuál es la información que debemos entregar a Julián y sus padres en el Consentimiento informado:
- Procedimiento a realizar: se debe explicar en qué consiste la cirugía, su costo, su duración estimada, quienes son los encargados de efectuarla, el manejo pre y post operatorio.
- Objetivos del procedimiento: qué es lo que se pretende al realizar la cirugía resectiva.
- Resultados esperados una vez realizado el procedimiento
- Riesgos asociados a dicho procedimiento (los más relevantes y frecuentes)
- Alternativas al procedimiento: cursos de acción posibles
- Consecuencias de no aceptar el procedimiento
- Revocabilidad.
- En caso de que el paciente o sus representantes necesite más información, se deben indicar las vías para su obtención.
Esta información debe ser entregada por escrito, explicando cada una de sus componentes y las posibles dudas, dando el tiempo necesario para una correcta decisión.
2. Si el paciente, por razones entendibles, se resiste a la amputación, ¿qué se debe hacer para lograr su aprobación y hacer la intervención quirúrgica?
Una amputación siempre es un hecho que repercute significativamente en la vida de los pacientes, puesto que deben adaptarse a una nueva forma de verse a sí mismo y de relacionarse con su entorno, lo que en muchas ocasiones genera rechazo. Por su parte, el principio de beneficencia obliga moralmente a que el médico ocupe todas las herramientas posibles para procurar que los pacientes tomen la mejor decisión de acuerdo a la evidencia disponible, respetando la autonomía de los afectados. Por lo tanto, en la situación que se nos plantea, es necesario que exista un trabajo por parte de todo el equipo de salud en conjunto con la familia, de forma tal que entre todos se pueda lograr una mejor comprensión del problema y la mejor forma de solucionarlo.
En primer lugar, el médico debe acoger las razones por las cuales el paciente no quiere someterse a la cirugía, tratando de entender los valores, las creencias y los intereses involucrados. Hay diversas razones por las cuales Julián podría negarse al procedimiento, y muchas de ellas podrían ser de resolución inmediata con el abordaje adecuado.
En segundo lugar, se debe tratar que el paciente tenga una imagen real de su situación actual y futura, y que considere las implicancias reales de su rechazo al tratamiento. En este sentido, se debe sopesar cuál es la información adecuada que se debe entregar a un adolescente, y si es la misma que será entregada a sus padres.
Posteriormente se debe explicar detalladamente el por qué esta alternativa es la más recomendada, por sobre las demás, con información objetiva, sin ejercer presión.
Así mismo, es necesario acoger las inseguridades y los temores que puedan generarse en el paciente y en su entorno, tratando de contestar las dudas que surjan en el camino.
3. Ante esta nueva situación, ¿quiénes deben participar en la toma de decisión y qué requisitos deben cumplirse para finalmente decidir?
La decisión de una nueva amputación debe recaer en el paciente, en su entorno y en el equipo médico. Para ello, se debe tomar en cuenta la forma en que Julián y su familia han enfrentado la primera amputación, cómo los ha afectado a nivel individual y grupal, cuál es su capacidad de adaptación y cuáles son las herramientas que han utilizado para sobrellevar esta situación. Además, al igual que para decidir la realización de la primera amputación, se requiere considerar los intereses personales y familiares. El equipo médico, por su parte, debe documentarse en cuanto a los resultados obtenidos en el pasado, para poder enfrentar de mejor manera la toma de decisiones y ser capaz de orientar a los afectados.
Por lo tanto, los requisitos que deben cumplirse para decidir una nueva amputación son:
- Que el beneficio obtenido por la segunda amputación sea mayor que el costo personal, familiar y de recursos humanos, físicos y monetarios.
- Que Julián y su familia decidan someterse a la cirugía en forma libre y voluntaria, sin sentirse presionados o influenciados por el equipo médico.
- Que todas las partes comprendan que las posibilidades de curación son bajas y que la cirugía no descarta la aparición de un nuevo foco neoplásico.
- Que Julián y su familia comprendan cuáles son las consecuencias de no someterse a la intervención.
- Que exista apoyo físico y psicológico posterior a la cirugía para Julián y su familia.
4. Después de discutir este caso con sus docentes y compañeros, ¿qué recomendaría si Ud. fuese el médico tratante?
Teniendo en cuenta las consideraciones y requisitos anteriores, en caso de ser los médicos tratantes de Julián, buscaríamos las evidencias presentes en la literatura sobre casos similares, los porcentajes de curación y reincidencia del cáncer post cirugía, y con una base científica adecuada presentaríamos la evidencia de forma objetiva, permitiendo que tanto Julián como su familia pudiesen tomar la decisión en forma autónoma. Si como resultado de la investigación bibliográfica obtenemos que los costos de la cirugía son mayores que los beneficios, recomendaríamos una solución alternativa a este método.
Referencias
1. Boyle et al.Adolescent adjustment to amputation. Medical and Pediatric Oncology 2006, Volume 10, Issue 3, Pages 301-312.
2. La pérdida de la cinestesia: impacto de las amputaciones en la adolescencia / The loss of kynesthesia: impact of amputations on adolescents. García Rodríguez, George Noel; León Jorge, Maricel; Abreu Naranjo, Rafael; Peralta Pentón, Modesto; Germán Pérez, Ernesto. Rev. cuba. med. gen. integr;24(3), jul.-sept. 2008
jueves, 17 de junio de 2010
Análisis de Caso 1
-
¿Qué tipo de problema se ha producido entre el paciente, su madre, y la dermatóloga?
El problema que nos presenta este caso corresponde a un conflicto de intereses entre la madre del paciente y su médico tratante. Ambas partes desean el mayor beneficio para el paciente, pero el carácter antagónico de sus respectivas concepciones de beneficio para éste, además de la presencia de una serie de pasos erróneos en el proceso comunicativo, propiciaron el gatillamiento de este conflicto.
¿Se podría haber prevenido esta situación? ¿Qué rol ha jugado el médico general?
- Sí, mediante un proceso comunicativo más asertivo y consciente de las dificultades que conlleva comunicar un diagnóstico e indicaciones incómodas para la madre. Hemos dicho que el problema principal es la diferencia en la concepción de bienestar entre la madre y el médico tratante. A ello debe sumarse la dificultad inherente a la comunicación de la indicación de intervenciones de índole psicológica, originada en el temor y el carácter ominoso que estas tienen para la población general. Por todo ello, un primer paso fundamental en este proceso debió haber sido la educación, por parte del equipo médico, a la madre, a fin de hacerle comprender que la instauración de las medidas, tanto farmacológicas como psicoterapéuticas, correspondían no a un atentado a la integridad del paciente y su familia, sino a las opciones que mayor beneficio le acarrearían, para lo cual consideramos hubiese sido útil la presentación, objetiva y en términos al alcance de la comprensión de la madre, de los beneficios que el cumplimiento de las indicaciones conllevaría, en contraste con las desventajas y complicaciones que el manejo domiciliario habrían acarreado. En segundo lugar, y como paso fundamental para la consecución del primer punto, consideramos indispensable el enfoque asertivo que debió otorgarse desde un comienzo a la entrevista: considerando asertividad como “el estilo de comunicación abierto a las opiniones ajenas, dándoles la misma importancia que a las propias”, no podemos sino considerar su implementación como importante en el proceso de convencer a una madre reacia a acatar las indicaciones. Lo anterior cobra especial relevancia si consideramos la importancia de evitar la confrontación con la madre o el tutor de turno: su presencia conlleva una pérdida de confianza y un deterioro de la relación médico- paciente- tutor de muy difícil reversión, por lo que consideramos que condena dicha relación al fracaso.
En base a lo anteriormente expuesto, podemos decir que el médico general, además de cumplir con su rol clínico, debió haber educado a la madre sobre las posibles opciones a seguir, esto siempre dentro de un marco de asertividad que propiciase la asimilación no impositiva, sino participativa, de concepciones de bienestar cercanas a las del equipo médico por parte de ella.
Defina cual sería el dilema ético. ¿Qué cursos de acción son posibles?
El dilema ético, en este caso, correspondería a la decisión de seguir las indicaciones médicas o las medidas que la madre considera correctas. Los cursos de acción a seguir son los ya descritos, más algunos intermedios, que eventualmente podrían lograr un consenso entre las partes, o lograr la aceptación de las indicaciones médicas luego de un proceso de persuasión y educación; dejamos como última y menos factible alternativa la imposición de dichas indicaciones. Enumeraremos a continuación las diferentes opciones que consideramos factibles en este caso:
Nuevo intento de convencer a la madre, intentando revertir la situación conflictiva ya instalada.
Instauración de terapia medicamentosa, y descarte de consulta a psicología.
Solicitud de intervención de otros profesionales del equipo, como psicólogos o asistentes sociales, a fin de intentar persuadir a la madre de la conveniencia del seguimiento de las indicaciones.
Aceptar el rechazo de las indicaciones médicas por parte de la madre. Este curso de acción debe considerar necesariamente la consignación, en la ficha clínica, de la no aceptación, voluntaria y consciente, de las medidas terapéuticas propuestas por el equipo a cargo.
¿Cuál es el mayor bien para el paciente? ¿Por qué? ¿Cómo se resuelve este punto?
- El mayor bien para el paciente debe definirse en base a criterios objetivos y consensuados, de entre los cuales los más aceptados y utilizados son los principios básicos de la bioética. Analizaremos, a la luz de estos principios, el caso descrito.
El principio de Beneficencia se cumpliría en el caso de lograr la instauración de la totalidad de las indicaciones propuestas por la dermatóloga, pues de este modo se respetaría a cabalidad su concepción, subjetiva, del mayor bienestar para el paciente.
Debemos recordar que, en el caso del paciente pediátrico, el depositario de la Autonomía no es sino el padre o tutor. Es por ello que, si se impusiese el cumplimiento de las indicaciones médicas, dicho principio se vería transgredido. Sin embargo, dada su naturaleza de máximo moral, su no cumplimiento debe considerarse como una posibilidad factible
El no incurrir en un gasto justificable en un niño cuya situación médica lo amerita transgrede el principio de Justicia. Es por ello que consideramos necesario el tratamiento del paciente de acuerdo al criterio de la dermatóloga a cargo.
No instaurar tratamiento expondría al paciente a complicaciones de su patología (siendo la más importante de ellas la calvicie completa), por lo que el principio de No Maleficencia también se vería transgredido en el caso de no cumplir con las indicaciones.
En suma, podemos afirmar que el reintentar la instauración de las indicaciones correspondería al bien mayor, pues respetaría tres de los cuatro principios éticos, incluyendo a los dos mínimos exigibles; sin embargo, es innegable que la transgresión del principio de Autonomía es un escollo importante, sobre todo considerando que, en este caso, no existe riesgo vital para el paciente si las indicaciones no son cumplidas. Dicha transgresión puede evitarse mediante la educación a la madre, evitando la imposición y el conflicto, de manera de propiciar que ésta termine aceptando voluntariamente la terapia médica completa como la mejor opción para su hijo.
La adopción de un modelo médico paternalista en la práctica de la medicina pediátrica es una práctica complicada y poco conveniente. Lo anterior se debe a la naturaleza de la entrevista pediátrica, en la que no sólo participan el médico y el paciente, sino también su padre o tutor. Esta última figura tiene un rol intrínseca e impostergablemente paternalista para el paciente, siendo, además, depositario de la autonomía del mismo. Es por ello que la aparición de una segunda figura con esas características, a pesar de la bondad que sus intenciones puedan albergar, generará un conflicto de intereses entre ambas partes, si es que las concepciones de bienestar son diferentes. Como hemos visto durante el análisis del presente caso, es infinitamente más conveniente instaurar una comunicación bilateral, simétrica y asertiva con el padre o tutor, informándole sobre las opciones a seguir, facilitando y guiando la toma autónoma de decisiones que consideren el mayor beneficio para el paciente.
Análisis de Caso 4
¿Cómo informar al padre el diagnóstico? ¿Qué pasos seguir para saber lo ocurrido?
Debemos iniciar este análisis señalando que, frente a toda sospecha de maltrato infantil, la consignación de la misma, por parte del médico, constituye un paso primordial y fundamental en el proceso. Debe comunicarse al padre, en primer lugar el diagnóstico de maltrato, con fundamentos sólidos y en un lenguaje al alcance del paciente. Debe procederse luego a la información al padre de la necesidad, conveniencia y ventaja, tanto para él como para el paciente y el equipo tratante, de contar con información completa y verídica respecto al tema.
¿Cómo actuar si el padre se niega a aceptar el origen traumático de la lesión y no acepta cooperar ni recibir ayuda por un posible maltrato infantil?
En caso de evidenciarse resistencia por parte del padre, debe insistirse en el carácter necesario y conveniente del aporte completo y fidedigno de información, enfatizando en esta ocasión las consecuencias negativas, tanto penales como familiares, psicológicas y personales, que acarrearía el encubrimiento de un eventual caso de maltrato. Si a pesar de ello no se obtiene colaboración, es menester considerar que el padre no tiene conocimiento de los episodios de violencia, o insiste en su encubrimiento. Si el interrogatorio dirigido a reintentar obtener colaboración de los padres con el proceso investigativo no es fructífero, el paso siguiente sería solicitar la intervención de la fuerza pública, no para lograr la detención del padre, sino para comunicarle el procedimiento que, de todos modos, se seguirá. Conviene también, en el caso de conflicto con los tutores, solicitar una medida de protección, mediante la cual se asegure la hospitalización del niño durante todo el tiempo que se considere necesario para asegurar que no será víctima de mayores daños.
¿Cómo actuar si el carabinero de guardia aparece con la intención de detener al padre?
El médico, si bien no puede oponerse al actuar de la fuerza pública, sí debe hacer todo lo posible para aclarar que el padre es aún sospechoso del maltrato, por lo que su detención, antes de la posesión de más datos, constituiría un acto inadecuado. Es exclusivamente mediante un proceso judicial adecuado y transparente que se decide si realmente existió maltrato, y es del mismo proceso que deben surgir las sanciones para quienes sean considerados responsables.
¿Qué corresponde hacer si el padre relata que Andrés estuvo a cargo de una niñera todo el día?
Como en este caso se logró finalmente obtener colaboración por parte del padre, la intervención del médico debiese consistir en, como señalamos al comienzo, denunciar la sospecha de maltrato mediante la ficha clínica (pues esta es patente, sin importar por ahora quién sea el responsable). Durante el proceso subsecuente, que detallamos a continuación, el rol del médico debe limitarse al cuidado del paciente durante su estadía hospitalaria y a la prestación de información técnica relevante para el proceso judicial.